Доказательная психотерапия

Термин "доказательная медицина" появился сравнительно недавно, в 1990-х годах. Хотя казалось бы - логично ведь, выбор медицинских вмешательств должен быть основан на положительном опыте их применения в прошлом. Если в прошлом это помогало большинству пациентов, то скорее всего поможет и сейчас. А если нет, то нет. Но мы с вами можем недооценивать несовершенство нашего разума и мощи когнитивных искажений. Например, прошли десятилетия для того чтобы понять - лоботомия и инсулиновая кома не помогают улучшить психическое состояние. Хотя для кого-то овощное состояние - хороший результат терапии. Смотря с чем сравнивать конечно. Это все в XX веке. А в прошлые века все было гораздо круче - кровопускание, трепанация, ртуть, мышьяк, свинец - столетия если не тысячелетия считались эффективными методами лечения всего на свете.

Примеры из сегодняшнего дня:

1. При тех или иных дегенеративных изменениях менисков (хрящевых прокладок в коленных суставах) принято эти мениски вырезать - удалять. Провели исследование - одной группе пациентов поудаляли мениски, другой группе сделали вид что поудаляли. Через 10 лет никакой разницы

2. Если при подъёме руки болит плечо - возможно костный нарост трётся о сухожилие и вызывает боль. Вывод - надо этот нарост подпилить. Так и делали всегда. Провели исследование, оказалось, что специальная лечебная физкультура работает ничуть не хуже

3. Обнаружив в коронарном сосуде атеросклеротическую бляшку, надо бы для профилактики поставить стент. Даже если пациент ни на что не жалуется и у него нет признаков стенокардии. Так и делали, мало ли что. Провели исследование, выяснилось, что стентирование не снижает вероятность инфаркта по сравнению с обычной консервативной (не хирургической) терапией

4. Всем людям с атеросклерозом надо назначать статины - препараты снижающие производство холестерина. Причем сразу, как в предыдущем примере, когда ещё никакой стенокардии и т.д. Снижают ли статины риск инфаркта по сравнению с другими методами лечения - до сих пор не ясно. А вот качество жизни своими побочными эффектами снижают ещё как. Думаю статины необходимы людям с особыми генетическими нарушениями обмена жиров. Но таких людей - доли процентов

Примеры можно продолжать до бесконечности. Раньше решения о выборе метода лечения принимались в зависимости от личного опыта и предубеждений того или иного медицинского авторитета, сейчас методы лечения могут лоббироваться фарм компаниями и страховщиками. Но всё же есть учёные которые пытаются найти правду - что работает, что не работает, а что приносит только вред. Хотя у них тоже ведь есть свои предубеждения и когнитивные искажения.

Это всё была подводка к основной теме статьи - доказательной психотерапии. Доказательную медицину волнует только один вопрос - повышает ли этот конкретный метод лечения продолжительность жизни и качество жизни, или нет. Вопросы типа: как именно это работает, согласуется ли это с нашими представлениями об анатомии и физиологии, воздействует ли на причины болезни или на звенья патогенеза или только на симптомы - всё это дело шестнадцатое. Помогает или не помогает - и всё.

Так вот психотерапия. Возьмём для примера когнитивно-поведенческую терапию. Десятки лет исследований показывают хорошую эффективность в лечении депрессии. Большинство доказательств строится на том то пациент заполняет специальный опросник симптомов депрессии до и после курса психотерапии. То есть мы точно можем сказать что КПТ изменяет показатели теста. Это как тест на IQ показывает насколько хорошо вы можете пройти тест на IQ.

С гештальт-терапией и другими подходами, ориентированными на инсайт, ещё круче. Субъективная оценка своего эмоционального состояния и позитивных изменений в жизни. Прекрасные объективные показатели эффективности.

Это если ещё не брать во внимание то, что результативность любой психотерапии зависит от особенностей личности конкретного пациента, от особенностей личности конкретного психотерапевта, от социо-культурных особенностей, когнитивных способностей того и другого. В общем невозможно стопроцентно оценить эффективность того или иного метода психотерапии - слишком много переменных. Либо, как писал в 1950-х годах Ганс Айзенк - доказать можно только эффективность поведенческой терапии. Берём пациента, берём четкий алгоритм дрессировки и помогаем человеку переучить себя на более адаптивное (или менее деструктивное) поведение. Поведение можно хотя бы объективно измерить: моется - не моется, орёт - не орёт, курит - не курит, принимает таблетки - не принимает таблетки и т.д.

Есть такое мнение, что если понаблюдать за работой самых эффективных психотерапевтов разных направлений, то вы увидите, что в их действиях намного больше похожего - общего чем различного. Например, внимательное выслушивание, валидация, помощь в рассмотрении проблемы с разных сторон и т.д. И скорее всего каждый из них в конце концов ведёт пациента к изменению поведения и поддерживает его на этом пути. То есть все эти многообразные школы и направления психотерапии, подходы (модальности) на самом деле и есть "подходы" к самому главному - запуску процесса переучивания новому поведению. Это как разные хирурги могут по разному подводить пациентов к операции: кто-то все подробно расскажет, кто-то вселит уверенность своим видом, кто-то внимательно выслушает и ответит на все вопросы, кто-то накидает метафор и аллюзий, кто-то напугает, кто-то обнадежит и т.д. Но итог один - одна и та же хирургическая операция. И дай бог чтобы она была успешная 😊🙏

Такая вот у нас с вами доказательная психотерапия. От клиента кстати тоже много чего зависит. Об этом я написал здесь